2025年8月12日，廣西河池市大化瑤族自治縣人民政府發(fā)布大化縣某公司分布式光伏項目“3·24”一般機械傷害事故調查報告。

據(jù)悉，2025年3月24日17時20分許，A公司分布式光伏項目發(fā)生一起一般機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失103萬元。隨即政府成立事故聯(lián)合調查組。

經(jīng)調查認定，大化縣A公司分布式光伏項目“3·24”一般機械傷害事故是一起因施工人員違規(guī)使用角磨機冒險作業(yè)，工程施工方未落實安全生產(chǎn)管理工作而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責任事故。

事故原因分析

（一）直接原因

韋某茂（死者）安全意識淡薄，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格上崗，不掌握角磨機使用安全操作規(guī)程，未正確佩戴和使用勞動防護用品，仍使用無砂輪防護罩的角磨機切割四方管鋼架，導致角磨機砂輪片爆裂，砂輪碎片彈射到韋某茂頸部，致使其左側動脈破裂，搶救無效死亡。

（二）間接原因

A公司未對韋某茂組織開展安全生產(chǎn)教育培訓工作，未向其進行安全技術交底，未為其提供符合國家標準或行業(yè)標準的勞動防護用品，未制定項目施工方案及現(xiàn)場應急處置方案。

四、對相關責任人及相關單位、部門的處理建議

（一）韋某茂（死者），對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究其責任。

（二）B公司，光伏項目的備案單位，在備案項目發(fā)生事故后拒絕接受事故調查組詢問和提供有關情況、資料，建議由行業(yè)主管部門大化瑤族自治縣發(fā)展和改革局依法依規(guī)對B公司進行處理。

（三）C公司作為光伏系統(tǒng)提供商，農(nóng)富民光伏項目發(fā)生事故后拒絕接受事故調查組詢問和提供有關情況、資料，建議由行業(yè)主管部門大化瑤族自治縣發(fā)展和改革局依法依規(guī)對C公司進行處理。

（四）A公司作為施工單位，對事故的發(fā)生負有責任，建議由大化瑤族自治縣應急管理局依法予以行政處罰。

（五）自治縣發(fā)展和改革局，對光伏建設項目監(jiān)督指導工作效果不佳，業(yè)務人員能力欠佳，建議向自治縣人民政府作出書面檢查。

全文如下：

大化縣A公司分布式光伏項目“3·24”一般機械傷害事故調查報告

2025年3月24日17時20分許，A公司分布式光伏項目發(fā)生一起一般機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失103萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的有關規(guī)定，經(jīng)大化瑤族自治縣人民政府同意，成立了由自治縣分管副縣長任組長，自治縣應急管理局、公安局、人力資源和社會保障局、發(fā)展和改革局、總工會，大化鎮(zhèn)人民政府為成員單位的大化瑤族自治縣“3·24”事故調查組，并依法邀請自治縣紀委監(jiān)委派員參加，開展事故調查處理工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調查取證、人員問詢等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。

經(jīng)調查認定，大化縣A公司分布式光伏項目“3·24”一般機械傷害事故是一起因施工人員違規(guī)使用角磨機冒險作業(yè)，工程施工方未落實安全生產(chǎn)管理工作而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生項目基本情況

備案分布式光伏項目：廣西大化瑤族自治縣****農(nóng)富民29.61KW分布式光伏發(fā)電建設項目（以下簡稱“農(nóng)富民光伏項目”），項目總投資：103635元，項目利用屋頂面積80平方米，總裝機容量為29.61KW，年平均發(fā)電量約2.9萬度。項目采用每戶獨立380V并網(wǎng)，并網(wǎng)方式為全額上網(wǎng)，臺區(qū)內(nèi)就近消納。項目代碼：2503-****-04-01-****。擬開工時間：2025年3月，擬竣工時間：2025年12月。

（二）事故發(fā)生單位、事故人員及事故相關單位基本情況

1.事故發(fā)生單位基本情況

A公司（以下簡稱“A公司”），農(nóng)富民光伏項目施工單位，統(tǒng)一社會信用代碼：****，法定代表人：楊****，成立日期：2019年3月26日，注冊地：****，經(jīng)營范圍：建設工程施工；輸電、供電、受電電力設施的安裝、維修和試驗；施工專業(yè)作業(yè)；電氣安裝服務；建筑勞務分包；建設工程設計（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以審批結果為準）一般項目：普通機械設備安裝服務；電力行業(yè)高效節(jié)能技術研發(fā)；發(fā)電技術服務；太陽能發(fā)電技術服務；光伏發(fā)電設備租賃；光伏設備及元器件銷售；太陽能熱利用產(chǎn)品銷售；太陽能熱利用裝備銷售；太陽能熱發(fā)電產(chǎn)品銷售；太陽能熱發(fā)電裝備銷售；風力發(fā)電機組及零部件銷售；風力發(fā)電技術服務；海上風電相關裝備銷售；專業(yè)設計服務；工業(yè)設計服務；圖文設計制作；規(guī)劃設計管理；合同能源管理；技術服務、技術開發(fā)、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣；工程管理服務；運行效能評估服務；標準化服務；儲能技術服務；智能輸配電及控制設備銷售；配電開關控制設備銷售；工程和技術研究和試驗發(fā)展；信息技術咨詢服務；新材料技術推廣服務；工程造價咨詢業(yè)務；配電開關控制設備研發(fā)；發(fā)電機及發(fā)電機組銷售；機械電氣設備銷售；新能源原動設備銷售；電工儀器儀表銷售；智能儀器儀表銷售；電子專用設備銷售；電子專用材料銷售；先進電力電子裝置銷售；電線、電纜經(jīng)營；光纖銷售；充電樁銷售；勞務服務（不含勞務派遣）（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動），登記機關：如東縣行政審批局。2024年9月9日與C公司簽訂有《光伏電站服務協(xié)議》，獲得C公司授權施工光伏建設項目區(qū)域：在廣西壯族自治區(qū)河池市人民政府行政管轄范圍內(nèi)對屋頂資源進行安裝施工。

2.事故人員基本情況

韋某茂（死者），男，群眾，系A公司電焊工，平常從事光伏項目安裝工作，在事故中死亡。

3.事故相關單位基本情況

（1）B公司（以下簡稱“B公司”），農(nóng)富民光伏項目備案單位，統(tǒng)一社會信用代碼：****，法定代表人：胡**，成立日期：2023年4月17日，經(jīng)營范圍：發(fā)電業(yè)務、輸電業(yè)務、供（配）電業(yè)務；輸電、供電、受電電力設施的安裝、維修和試驗。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）一般項目：發(fā)電技術服務；太陽能發(fā)電技術服務；技術服務、技術開發(fā)、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣；工程技術服務（規(guī)劃管理、勘察、設計、監(jiān)理除外）；光伏發(fā)電設備租賃；光伏設備及元器件銷售；合同能源管理；工業(yè)工程設計服務；太陽能熱發(fā)電裝備銷售；太陽能熱發(fā)電產(chǎn)品銷售；太陽能熱利用裝備銷售；太陽能熱利用產(chǎn)品銷售；新興能源技術研發(fā)（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動），登記機關：桂林市臨桂區(qū)市場監(jiān)督管理局，注冊地：****。

備案申報承諾：①本單位承諾對備案信息的真實性、合法性負責；②本單位將嚴格按照項目建設程序，依法合規(guī)推進項目建設，規(guī)范項目管理；③本單位將嚴把工程質量和安全關，建立并落實工程質量和安全生產(chǎn)領導責任制，加強項目社會穩(wěn)定風險防范；④項目備案后發(fā)生較大變更或項目停止建設，本單位將及時告知原備案機關；⑤本單位定期通過廣西投資項目在線審批監(jiān)管平臺報送項目開工、建設進度、竣工的基本信息；⑥本單位知曉并自擔項目投資風險。

（2）C公司（以下簡稱“C公司”），光伏系統(tǒng)提供商，統(tǒng)一社會信用代碼：****，法定代表人：張*，成立日期：2015年11月18日，經(jīng)營范圍：建設工程施工；發(fā)電業(yè)務、輸電業(yè)務、供（配）電業(yè)務；輸電、供電、受電電力設施的安裝、維修和試驗；供電業(yè)務；住宅室內(nèi)裝飾裝修；建設工程勘察；建設工程設計；公路管理與養(yǎng)護；道路貨物運輸（不含危險貨物）；電氣安裝服務；水力發(fā)電。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）一般項目：對外承包工程；太陽能發(fā)電技術服務；工程管理服務；工程造價咨詢業(yè)務；招投標代理服務；政府采購代理服務；采購代理服務；電力設施器材制造；電工儀器儀表制造；電氣設備銷售；機械電氣設備銷售；電線、電纜經(jīng)營；光伏發(fā)電設備租賃；技術服務、技術開發(fā)、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣；電動汽車充電基礎設施運營；充電樁銷售；集中式快速充電站；輸配電及控制設備制造；家具安裝和維修服務；工程技術服務（規(guī)劃管理、勘察、設計、監(jiān)理除外）；土石方工程施工；房屋拆遷服務；園林綠化工程施工；住房租賃；人力資源服務（不含職業(yè)中介活動、勞務派遣服務）；水泥制品銷售；裝卸搬運；風力發(fā)電技術服務；新興能源技術研發(fā)；電工器材制造；機械電氣設備制造；泵及真空設備銷售；機械設備租賃（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動），登記機關：永州市市場監(jiān)督管理局，注冊地：****。2024年9月9日與A公司簽訂有《光伏電站服務協(xié)議》，授權A公司光伏建設項目區(qū)域為：在廣西壯族自治區(qū)河池市人民政府行政管轄范圍內(nèi)對屋頂資源進行安裝施工。

經(jīng)查：C公司在大化瑤族自治縣無分布式光伏項目備案。

（三）事故發(fā)生單位安全管理情況

1.B公司，農(nóng)富民光伏項目的備案單位，未履行備案申報承諾的依法合規(guī)推進項目建設，規(guī)范項目管理；嚴把工程質量和安全關，建立并落實工程質量和安全生產(chǎn)領導責任制，加強項目社會穩(wěn)定風險防范的承諾，農(nóng)富民光伏項目發(fā)生事故后拒絕接受事故調查組的調查詢問，拒絕提供相關情況和資料。

2.C公司，授權A公司在廣西壯族自治區(qū)河池市人民政府行政管轄范圍內(nèi)對屋頂資源進行安裝施工，為戶用光伏系統(tǒng)提供商，在A公司施工的農(nóng)富民光伏項目發(fā)生事故后，拒絕接受事故調查組的調查詢問，拒絕提供相關情況和資料。

3.A公司，農(nóng)富民光伏項目施工單位，未編制該項目施工方案和施工應急預案，在該項目實施過程中未落實安全生產(chǎn)責任制、安全操作規(guī)程；未安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理；未嚴格審核施工人員從業(yè)資質，特種作業(yè)人員均未持有效證件上崗；未依法組織對作業(yè)人員進行入場安全生產(chǎn)教育和培訓合格上崗；未按規(guī)定為從業(yè)人員提供符合國家標準或行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員正確佩戴和使用等違規(guī)行為。

（四）負有安全生產(chǎn)監(jiān)管部門履職情況

自治縣發(fā)展和改革局，2024年2、3、4、5、9、12月份對轄區(qū)內(nèi)在建電力企業(yè)開展安全檢查共7次，2025年第一季度開展安全檢查共2次，所有檢查記錄沒有發(fā)現(xiàn)任何安全隱患，業(yè)務人員能力欠佳，行業(yè)指導水平有待提升。

（五）事故發(fā)生經(jīng)過

因農(nóng)富民光伏項目安裝屋頂延伸出去90厘米，村民有異議，要求整改。2025年3月24日12時許，在A公司大化項目管理員韋某宇的帶隊下，會同韋某茂、藍某、韋某豪到農(nóng)富民光伏項目點對村民提出的異議進行整改，經(jīng)現(xiàn)場與村民商定，將原延伸出屋頂90厘米的方案改為延伸30厘米的方案。商定整改方案后，韋某宇離開去都安查看其他項目，韋某茂、藍某、韋某豪去吃完午飯后回到農(nóng)富民光伏項目點開工作業(yè)。按照實際工作情況，藍某與韋某茂在農(nóng)富民光伏項目樓頂后平臺施工作業(yè)，韋某豪在前平臺施工作業(yè)。藍某負責拆卸鐵架上的需整改的四方鋼管，韋某茂負責使用角磨機切割鐵架上需整改的四方鋼管，韋某豪負責涂抹瀝青進行屋頂防水處理。17時20分許，作業(yè)中的藍某聽見韋某茂發(fā)出“啊”的叫聲，隨即發(fā)現(xiàn)韋某茂手中的角磨機已掉落在地，角磨機砂輪片已爆碎，他一只手抓著梯子，一只手捂著脖子，血流不止。藍某立即跑向韋某茂身邊并呼喊韋某豪來相助。藍某跑到韋某茂身旁后，將其從梯子上抱下，用右手半抱著他身子，左手按壓他脖子頸動脈的傷口處（角磨機砂輪碎片還卡在頸動脈處），阻止血流，但無法控制血向外流。韋某豪隨即趕到后，合力將韋某茂放置于地上，此時，韋某茂還有意識，但已經(jīng)說不出話。韋某豪使用手機撥打120急救電話，隨后，韋某豪又用韋某茂的手指解鎖其手機，撥打項目管理員韋某宇電話匯報，韋某宇接到電話后指示韋某豪撥打120急救及110報警，韋某豪撥打急救電話和報警電話后到一樓守候了一分鐘，又回到樓上替換藍某救助韋某茂，按照藍某之前的操作，讓韋某茂坐在自己的腿上，一只手繼續(xù)壓著韋某茂出血的傷口處等待救援，藍某則下樓等候120救護車。17時52分120救護車抵達現(xiàn)場開展救治，經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)護人員確認，韋某茂已無生命體征，雙側瞳孔散大固定，左側頸部可見2處傷口，分別長約5cm及3cm，已無活動性出血，心音及呼吸消失，大動脈博消失，17時57分心電圖呈直線，已無搶救意義，宣布臨床死亡。不久后，公安機關、鎮(zhèn)政府、社區(qū)、發(fā)展改革局、應急管理局等相關部門也相繼到達現(xiàn)場，開展善后處置工作。

（六）事故現(xiàn)場情況

農(nóng)富民家樓頂分為前平臺和后平臺，中間是一個露天天井，天井兩側樓梯連接前后平臺，后平臺比前平臺高2米左右，并砌有一堵60厘米高的水泥磚墻。

（圖四）為事故后平臺施工作業(yè)現(xiàn)場

（七）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

事故造成1人死亡，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB/6721-1986）等標準和有關規(guī)定核定，事故直接經(jīng)濟損失為103萬元。

二、事故應急處置情況

2025年3月24日，事發(fā)現(xiàn)場工作人員韋某豪于17時27分打120急救電話，17時52分救護人員到場救治，17時57分宣布臨床死亡。3月24日19時許，自治縣人民政府接到自治縣公安局報告該起事故信息，立即組織自治縣應急管理局、發(fā)展改革局，大化鎮(zhèn)人民政府等部門第一時間趕赴現(xiàn)場開展善后處置工作。在自治縣人民政府有關部門的協(xié)調下，3月27日，A公司與死者家屬達成了賠償協(xié)議，善后工作已妥善處理。該起事故信息報送渠道通暢，信息流轉及時，應急響應迅速，響應程序正確。

三、事故原因分析

（一）直接原因

韋某茂（死者）安全意識淡薄，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格上崗，不掌握角磨機使用安全操作規(guī)程，未正確佩戴和使用勞動防護用品，仍使用無砂輪防護罩的角磨機切割四方管鋼架，導致角磨機砂輪片爆裂，砂輪碎片彈射到韋某茂頸部，致使其左側動脈破裂，搶救無效死亡。

（二）間接原因

A公司未對韋某茂組織開展安全生產(chǎn)教育培訓工作，未向其進行安全技術交底，未為其提供符合國家標準或行業(yè)標準的勞動防護用品，未制定項目施工方案及現(xiàn)場應急處置方案。

四、對相關責任人及相關單位、部門的處理建議

（一）韋某茂（死者），對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究其責任。

（二）B公司，光伏項目的備案單位，在備案項目發(fā)生事故后拒絕接受事故調查組詢問和提供有關情況、資料，建議由行業(yè)主管部門大化瑤族自治縣發(fā)展和改革局依法依規(guī)對B公司進行處理。

（三）C公司作為光伏系統(tǒng)提供商，農(nóng)富民光伏項目發(fā)生事故后拒絕接受事故調查組詢問和提供有關情況、資料，建議由行業(yè)主管部門大化瑤族自治縣發(fā)展和改革局依法依規(guī)對C公司進行處理。

（四）A公司作為施工單位，對事故的發(fā)生負有責任，建議由大化瑤族自治縣應急管理局依法予以行政處罰。

（五）自治縣發(fā)展和改革局，對光伏建設項目監(jiān)督指導工作效果不佳，業(yè)務人員能力欠佳，建議向自治縣人民政府作出書面檢查。

五、事故防范和整改措施

（一）深刻汲取事故教訓，督促企業(yè)嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任。各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）黨委政府、各有關部門要深刻汲取事故教訓，全面開展光伏建設項目事故隱患排查治理，嚴格督促光伏建設項目各方嚴格執(zhí)行安全管理規(guī)定，加強從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓，及時制止和糾正從業(yè)人員違規(guī)作業(yè)行為，防范類似事故的發(fā)生。

（二）加強項目審批管理。自治縣發(fā)展和改革局要嚴格審查分布式光伏項目的備案、核準等手續(xù)，確保項目符合國家和地方的能源發(fā)展規(guī)劃、產(chǎn)業(yè)政策以及安全標準等要求。對不符合條件的項目，不予審批通過，從源頭上把控項目的安全風險。

（三）提升安全監(jiān)管水平，強化行業(yè)指導與監(jiān)督。自治縣發(fā)展和改革局要加強提升業(yè)務監(jiān)管人員的能力水平教育和培訓，提高專業(yè)技能，定期組織對分布式光伏項目的安全檢查，重點檢查項目的施工方案、現(xiàn)場安全管理、特種作業(yè)人員及勞動防護用品的配備、施工質量等方面是否符合安全要求，對發(fā)現(xiàn)的問題及時督促整改。

大化瑤族自治縣“3·24”事故調查組

2025年7月23日